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绩效（xiào）分配方案难推进？一（yī）文读懂RBRVS的五大实（shí）施步（bù）骤
来源（yuán） Source：昆明众彩官网和麦肯企（qǐ）业管理咨询（xún）有限公司（sī） 日期 Date：2020-07-10 点击 Hits：5271
医生绩效分配是医院（yuàn）薪酬（chóu）制度改革（gé）的核心。随着（zhe）新医改不断深入，公立开始推进医院（yuàn）薪酬制度改革，尤其重视医生系列（liè）绩效（xiào）分配（pèi）激励（lì）机制。然而，由于医院管理的复杂多样性及各种（zhǒng）绩效方法（fǎ）、工具自身存在的局限性，目（mù）前（qián）尚（shàng）未有（yǒu）一种放之四海皆有效的（de）单一绩效管理方法（fǎ）。美国（guó）、新加坡及我国台（tái）湾地区（qū）等（děng）医疗机构普遍采用RBRVS（以资源为基础的相对价（jià）值体系，Resource Based Relative Value Scale，RBRVS）评估体系，并且逐步趋于成熟，由于RBRVS理（lǐ）论体（tǐ）系将（jiāng）医生工作价值以（yǐ）最为直观、简约（yuē）的方式在（zài）具体项目中体现（xiàn）出（chū）来，近年（nián）来逐（zhú）步受到国内医院管理者的关注。然而，在我国以华（huá）西医（yī）院为先（xiān）行者的（de）RBRVS医生系（xì）列绩效分（fèn）配方案并未（wèi）能（néng）在（zài）其他医（yī）院快（kuài）速复制、推广。我国台湾地区医（yī）师绩（jì）效分配有（yǒu）哪些值得借鉴（jiàn）的（de）地（dì）方？RBRVS为何（hé）在中国大陆地区（qū）推进缓慢？一、国内医院绩效体（tǐ）系现状及存（cún）在（zài）问题（tí）医院绩效体系是建立在（zài）岗位等级（jí）分级（jí）（岗位（wèi）分析、评价、考核等）基础上的。目前（qián），在（zài）我国（guó）除华西（xī）医（yī）院、深圳（zhèn）市属公立医（yī）院、福（fú）建（jiàn）三明及北京、上海等（děng）部分医院探索（suǒ）实践RBRVS为岗位等级（jí）分级基（jī）础（chǔ）的绩效（xiào）体（tǐ）系，大多数（shù）医院仍以职称体系为岗位等级分级基础，存在评价方法不（bú）够科（kē）学、量（liàng）化的评价标准单一、评审过程不够严密等诸多诟病。而“院（yuàn）、科两级的全成本（běn）奖金核算”给医院绩效管理带来（lái）了若干问题，无法满足现代医院管（guǎn）理精细化管（guǎn）理的要求。具体来说（shuō），存在以下几个（gè）方面问（wèn）题：1. 现行的职称评（píng）级制度导向（xiàng）存在缺陷我（wǒ）国当（dāng）前（qián）实行的临床医师职（zhí）称评审和（hé）聘任制度，过于倾（qīng）向科研产出与获奖，临床技（jì）能在（zài）评审申报中分值占比小，关注点存在由临床技（jì）能提升转向于科（kē）学研究上，容（róng）易造成临床医师为了职称晋升花（huā）费大量（liàng）的精力投入到科（kē）研（yán），无法集中精力提升（shēng）专业临床技能。甚（shèn）至出现为（wéi）了追求学术（shù）产出而存在学术道德败坏的（de）现象，这对临床技能优秀而科研能力（lì）受限的医师（shī）是不公平的，职称评审导向存（cún）在一定缺陷。
2. 现（xiàn）行的医院岗位等级分级体系构建不（bú）够科学与规范一（yī）是大多（duō）数医（yī）院在（zài）确定评（píng）价与评级要素没有广泛（fàn）征求临床一线医（yī）务人员的建议，使其评价模型的认可度（dù）不高，且阻力较大（dà）、难以推进。二是（shì）在确（què）定（dìng）评价维度时，缺（quē）乏定（dìng）量数据支持（chí），通常采（cǎi）用归类法或专家（jiā）讨论法等定（dìng）性方法（fǎ）来确（què）定。三是目前对于（yú）临床医师的评价大（dà）多以（yǐ）临床医生身份进行评价与（yǔ）分（fèn）级，而（ér）没有考虑临床与科（kē）教分（fèn）离进行评价评级，也未考虑内外科医生的（de）区别。3. 现行（háng）的岗位等级评（píng）级量化（huà）度较（jiào）低（dī）
现行医师职称体系分类分（fèn）为医（yī）士、住院医师、主治医师、副主任医师和（hé）主任医师五类，且多（duō）数医（yī）院职称体系为终身制、缺少动态联动机制，缺少科（kē）学量化的职称晋（jìn）升考核标准和评价体系，需要量化的科学技术支撑（chēng）以细化岗位等级分级（jí）制度（dù）。
现行以职称评级制（zhì）度为主的岗位等级分级（jí）的局限性是显然的，改革（gé）也是迫（pò）在（zài）眉睫。RBRVS理论一直是医疗界和学术界热议的绩效考（kǎo）核工具（jù）之一（yī）。1979年，RBRVS由哈佛大（dà）学的萧（xiāo）庆伦（William Hsiao）及其研究团（tuán）队（duì）提出。1992年，经过不断优化与改进后的RBRVS理论经美（měi）国国会同（tóng）意用以计算医生薪酬，自此被（bèi）逐步广泛接受，目前已经发展成为成熟的医生工作量测算与薪酬支付的体系（xì），不仅在美（měi）国被（bèi）广（guǎng）泛采用（yòng），在亚洲、欧洲等多个国家都（dōu）先后将（jiāng）其引（yǐn）入本土进行探索并（bìng）逐（zhú）步推（tuī）广使用。我国（guó）台湾地区为提升医疗效（xiào）率（lǜ）、支付公（gōng）平性（xìng）、就医公（gōng）平性及（jí）医疗品质等多元目标，从2000年（nián）初引入RBRVS工（gōng）具，分别经历了初始阶段1.0（2001-2003年）、实践优化阶段2.0（2004-2012）、稳定创新阶段3.0（2013-至今（jīn））。台湾地（dì）区（qū）从（cóng）引入RBRVS工具到稳（wěn）定应（yīng）用、形成共识，长（zhǎng）达十几（jǐ）年，有几个值得我们借鉴（jiàn）的地方：一是（shì）多元（yuán）主（zhǔ）体参与机制；
二是建（jiàn）立医务人员人力（lì）技术价（jià）值评（píng）价体（tǐ）系和支付标准（zhǔn）点值体系；三是健全专科间串联机制，完（wán）善（shàn）公立医院（yuàn）区域成本（běn）数（shù）据库（kù）。
在我国，数（shù）据、支付体系及地方医（yī）院间往（wǎng）往（wǎng）是（shì）割裂的，这也是（shì）造成（chéng）“华西医院模式”不可复制（zhì）的主要原（yuán）因。RBRVS是指以资（zī）源消（xiāo）耗为（wéi）基础，以相（xiàng）对价值为尺（chǐ）度，来支付医师费的方法。为规（guī）范医（yī）疗行为以及（jí）便（biàn）于沟通和管理（lǐ），美国医（yī）学（xué）会对所（suǒ）有（yǒu）可能使用到的诊断（duàn）、治疗、手术操（cāo）作建立了一（yī）套（tào）编码系统，RBRVS为每一个代码建立一个对应的系数（shù），称为“点数”，在第（dì）三方支付者（zhě）向医（yī）师或诊所支付费用时，使用一（yī）个费率常数，即确（què）定每（měi）点的价格，常数将点数（shù）换算成金额。RBRVS的总点（diǎn）数（shù）主要包括（kuò）3个（gè）部（bù）分，一是医生的劳动价值点数，二是执业成（chéng）本点数， 三是保险责任点（diǎn）数。由于（yú）我（wǒ）国的（de）医务人（rén）员（yuán）一般都在医院执业，因此只（zhī）选用（yòng）第（dì）一部分， 医生的（de）劳动价值点（diǎn）数。这个点数也由3个部分构成，一是技（jì）术（shù）含量或教育培训成（chéng）本；二是劳（láo）动负荷或工作（zuò）时间（jiān）， 三是医生本身（shēn）需要承担的责任（rèn）风（fēng）险。为保证此项工作顺利进行，医院指定一名院领导为项目（mù）负责人，项目组由绩效核算部（bù）门（mén）牵头，医（yī）务处（chù）、护理（lǐ）部、信（xìn）息处（chù）、财（cái）务处（chù）参与。在对项目赋点值时还需抽调部分业务熟练的临（lín）床（chuáng）医生、医技和护（hù）理人员。
首先（xiān）根据医院实际需求（qiú），确（què）定哪些（xiē）部门使用RBRVS评价。一种是仅在医疗（liáo）部门（mén）开展 RBRVS，其（qí）他部门采（cǎi）取另外的绩效（xiào）方案。这种方案工（gōng）作量小，简便易行，影响面小。另一（yī）种是医疗（liáo）、护理、医（yī）技（jì）都（dōu）实行RBRVS，行政后勤采取目标考核的方法或直接按医疗、医（yī）技科室奖金（jīn）的一定比例（lì）确（què）定。这种方（fāng）法使（shǐ）医务人员采用统一的绩效评价规则，整体（tǐ）性强，易推（tuī）动，好解释，但工（gōng）作量巨大。建议使（shǐ）用（yòng）这种方（fāng）案。
3.对评价项目赋 RVU 值（zhí）并进（jìn）行适当调整。现行国家收（shōu）费项目有9000余种，其中临床医生执行的项目有3000多（duō）项，护理项目（mù）有（yǒu） 400多项，而RBRVS的（de）分（fèn）类CTP有15000余（yú）项，这两（liǎng）者之间无法自动建（jiàn）立对应关系，只能人（rén）工对照，然（rán）后进（jìn）行赋值。在对照（zhào）过（guò）程中，要（yào）注意这两者之间存在的分（fèn）类差（chà）异和（hé）内涵差异（yì），只有少数项目可以建立起一一对应（yīng）关系，多数项目存在着一对多或多对多（duō）的关（guān）系（xì），甚至部分项目无对（duì）应关系，如中（zhōng）医（yī）项目。这（zhè）就需要医院（yuàn）抽（chōu）调临床经（jīng）验丰富，熟悉各项目（mù）内涵的（de）人员进行对比论证，找出对应关系参（cān）照（zhào）赋值，还要根据项目技术难度等进行修正。
常用的（de）有两种方法，第一种：点单价（jià）=当期预（yù）算绩效（xiào）工资总（zǒng）额÷当期总点（diǎn）数。当期预算绩效工资总额=当期医疗收（shōu）入×一定比例。当期总点数=∑当期（qī）开展（zhǎn）的所有医疗收费项目点数×开展数量。第（dì）二种，用基期预（yù）算绩效工（gōng）资总（zǒng）额和基期（qī）总点数计算点单价，将（jiāng）上述公式中的当期改为基期数据即可。这种方法基（jī）于历史数（shù）据，点单价相对固（gù）定，职工有稳定预期（qī），但和当期实际情况存在差异。
当期科室绩效（xiào）收入=（∑工作项目数量×项目分值）×点单价。鉴于RBRVS本身存在的不足，医院在应用过程（chéng）中要对核算方法进行修正，根据医院实际情况增（zēng）加其他（tā）评价工（gōng）具（jù）。此外，初期引入专业（yè）团队帮助医（yī）院建立RBRVS体（tǐ）系非常重要，保证第三方的公平（píng）性；另（lìng）外长（zhǎng）期动（dòng）态的跟踪和优化是保证RBRVS体系能适应（yīng）本土化的关键手段（duàn）。
戴丁荣
惠宏医疗管理集（jí）团副总裁/“管理（lǐ）+IT”首席顾问（wèn）
管理专长（zhǎng）：医院运营（yíng）管理、专科经营管理、人力资源管理、经营绩效管理（lǐ）、资材管理、战略管理（lǐ）、流（liú）程改造；信息专长（zhǎng）：医疗资讯学、软件工程（chéng）、程序语言、商业智能(BI)、大数据(Big Data)、人工智能（néng）(AI)；信息系统（tǒng）研发实绩：医院（yuàn）资（zī）讯管（guǎn）理系统(B/S HIS)、医疗资（zī）源管理系统(B/S HRP)电子病历(EMR)、大数据、资料仓（cāng）储(Data Warehouse)、商业（yè）智能平（píng）台(Business Intelligence)、OA电子（zǐ）化流（liú）程(Workflow)、智能后勤解决（jué）方（fāng）案、智能病（bìng）房解（jiě）决方（fāng）案等（děng）。
[1] Yip W, Hsiao W. Harnessing the privatisation of China's fragmented health-care delivery. Lancet. 2014;384(9945):805-818. doi:10.1016/S0140-6736(14)61120-X.[2]张培林,颜维华,高小玲（líng）,程伟,刘宪,江才（cái）明,陈（chén）维,袁小英,陈玉英,宋建宁（níng）,李红樱（yīng）,冯裕星,张云,皮星（xīng）,谭华（huá）伟.我国（guó）台湾地区RBRVS实践路径及其政策启示[J].卫生经济研究,2020,37(01):28-32.[3]王曼丽,周朝（cháo）华,方海（hǎi）清（qīng）,高兴民,陶（táo）红兵.外科医（yī）师（shī）技术（shù）岗位（wèi）等（děng）级分级指标体系的构建[J].中国医（yī）院管理,2019,39(11):45-47.[4]于挺（tǐng）,万（wàn）亚平,司文,蔡立明,王晓静,杨昕,沈嘉一,包晗（hán）,何月（yuè）,邱（qiū）玉娇.中外学者对RBRVS研究角度差异及（jí）对我国卫生（shēng）政策的启示（shì）[J].中国卫生政策研究,2019,12(07):28-35.[5]黄山,谭剑,王冬（dōng）,夏聪.基于RBRVS绩效评估系统的本（běn）土化（huà）路径研（yán）究[J].中（zhōng）国卫（wèi）生事业管理,2019,36(01):1-4.[6]赵进进.基（jī）于RBRVS基（jī）础上的医院综合绩效评价[J].管理世界,2017(09):182-183.
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